Stell dir vor, in deiner Post liegt ein Schreiben von einer Anwaltskanzlei. Eine Patientin verlangt Einsicht in ihre Behandlungsunterlagen. Nichts Dramatisches, denkst du. Bis du die Kartei öffnest und dort steht nur: „Füllung 36 gelegt.“
Nicht aufgeschrieben wurde die gesamte Patientenaufklärung. Deine Karteikarte enthält kein Wort zur Anästhesie. Keine Begründung, warum welches Material gewählt wurde. In diesem Moment kann aus einer Routineanfrage ein größeres Problem werden. Und dir wird sofort klar: Die ganzen Gesetze und Verordnungen rund um die Dokumentation sind dein Sicherheitsnetz, nicht lästige Bürokratie.
Damit du dieses Sicherheitsnetz spannen kannst, musst du wissen, woraus es besteht. Hier kommen die sieben rechtlichen Grundlagen, die deinen Praxisalltag bestimmen. In einfachen Worten, versprochen.
Was bedeutet rechtssichere Dokumentation eigentlich?
Rechtssicher ist deine Dokumentation dann, wenn die Patientenakte beweist, dass du aufgeklärt, nach den Richtlinien behandelt und individuell abgerechnet hast.
Der Satz klingt simpel. Dahinter steckt aber ein Zusammenspiel aus mehreren Gesetzen, Verordnungen und Verträgen. Jedes davon stellt eigene Anforderungen an das, was in deiner Kartei stehen muss. Die gute Nachricht: Du musst keines davon auswendig lernen. Du musst nur verstehen, was jede Regelung von dir will. Dann dokumentierst du automatisch das Richtige.
Warum sich der Aufwand lohnt, habe ich schon einmal ausführlich beschrieben, in meinem Blogbeitrag „Zahnärztliche Dokumentation, muss das wirklich sein?“
Das Fundament für deine Doku lege ich mit den Teilnehmer-Praxen in meinem Onlinekurs „Wer schreibt, der bleibt“, Schritt für Schritt und ohne Juristendeutsch.
Diese 7 rechtlichen Grundlagen bestimmen deinen Praxisalltag
Keine Sorge. Du musst jetzt nicht sieben Gesetzestexte durcharbeiten. Es reicht, wenn du weißt, welche Regelung was von dir verlangt und wo du im Zweifel nachschlägst.
1. Die Berufsordnung für Zahnärzte
Deine Landeszahnärztekammer legt in der Berufsordnung fest, welche beruflichen Pflichten und ethischen Standards für dich gelten. Schweigepflicht, Fortbildungspflicht, kollegiales Verhalten und eben auch die Pflicht, deine Behandlungen ordentlich zu dokumentieren. Die Berufsordnung ist sozusagen das „Grundgesetz deines Berufsstands“.
Dein Umsetzungsimpuls: Lade dir die Berufsordnung deiner Kammer als PDF herunter und lies einmal in Ruhe den Abschnitt zur Dokumentation. Das sind wenige Absätze und du weißt danach genau, was man regional von dir erwartet.
2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V)
Dieser Paragraf ist kurz und hat es in sich: „Leistungen für gesetzlich Versicherte müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“
Für deine Dokumentation heißt das: Aus der Kartei muss hervorgehen, warum eine Leistung notwendig war. Fehlt diese Begründung, wird aus einer korrekt durchgeführten Behandlung schnell ein Regressrisiko.
Ob das Wirtschaftlichkeitsgebot eher Leitplanke oder Hindernis ist, habe ich in einem eigenen Blogbeitrag zum Wirtschaftlichkeitsgebot beleuchtet.
Dein Umsetzungsimpuls: Nimm dir eine aktuelle Abrechnung und stelle bei drei Positionen die Frage: Steht in der Kartei, warum das nötig war? Wenn ja, super. Wenn nein, weißt du, wo du ansetzt.
3. Die Behandlungsrichtlinien
Die Richtlinien geben konkrete Vorgaben, wie zahnärztliche Behandlungen ablaufen sollen, damit Qualität und Patientensicherheit stimmen. Der entscheidende Punkt für dich: Deine Dokumentation muss beweisen, dass du dich an die jeweilige Richtlinie gehalten hast. Der Prüfer schaut dir nicht über die Schulter um zu sehen was du genau getan hast. Er liest, was du aufgeschrieben hast.
Dein Umsetzungsimpuls: Prüfe für deine drei häufigsten Behandlungen, ob deine Doku-Vorlagen die Vorgaben der Richtlinie abdecken. Einmal sauber aufgesetzt, arbeitet das ganze Team damit.
4. Das Strahlenschutzrecht (StrlSchG und StrlSchV)
Seit Ende 2018 regeln das Strahlenschutzgesetz und die neue Strahlenschutzverordnung den Umgang mit Röntgenstrahlung. Die alte Röntgenverordnung ist damit Geschichte. Für dich zählt vor allem: Jede Aufnahme braucht eine dokumentierte rechtfertigende Indikation, und für die Aufzeichnungen gelten klare Aufbewahrungsfristen. Röntgenbilder bewahrst du zehn Jahre nach der letzten Untersuchung auf, bei minderjährigen Patienten bis zur Vollendung ihres 28. Lebensjahres.
Dein Umsetzungsimpuls: Zieh dir fünf aktuelle Röntgenaufnahmen als Stichprobe. Ist bei jeder die rechtfertigende Indikation dokumentiert? Das ist einer der ersten Punkte, die bei einer Begehung geprüft werden.
5. Der Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z)
Der BMV-Z regelt die Rahmenbedingungen der vertragszahnärztlichen Versorgung, also das Zusammenspiel zwischen Zahnärzteschaft und gesetzlichen Krankenkassen. Von Fristen über Formulare bis zu Pflichten bei der Behandlung gesetzlich Versicherter. Du musst ihn nicht auswendig können. Du solltest nur wissen, dass es ihn gibt und dass viele „das war schon immer so“-Regeln in deiner Praxis genau hier herkommen.
Dein Umsetzungsimpuls: Merk dir eine einzige Sache: Wenn eine Kasse sich auf eine Regel beruft, die du nicht kennst, schlag im BMV-Z nach, statt zu raten. Das Dokument ist frei zugänglich.
6. Die Gebührenordnungen BEMA und GOZ/GOÄ
Der BEMA, der Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen, gilt für gesetzlich Versicherte. Die GOZ und in Teilen die GOÄ gelten für Privatpatienten und kommen auch bei gesetzlich Versicherten zum Einsatz, zum Beispiel wenn ihr eine private Leistung vereinbart. Klingt kompliziert, ist es aber nicht. Du musst vor allem die Leistungsinhalte der Positionen kennen, die du abrechnest. Denn auch der Leistungsinhalt sagt dir, was zu dokumentieren ist.
Dein Umsetzungsimpuls: Lass dein Team die Leistungsinhalte eurer zehn häufigsten Positionen einmal nachlesen und als Spickzettel neben den Abrechnungsplatz legen. Kleiner Aufwand, große Wirkung.
7. Das Patientenrechtegesetz (§§ 630a ff. BGB)
Seit 2013 stehen die Rechte deiner Patienten gebündelt im Bürgerlichen Gesetzbuch: Aufklärung, Einwilligung, Dokumentation und das Recht auf Einsicht in die Akte. Und hier kommt der Punkt, der viele Praxisinhaber wachrüttelt: die Beweislastumkehr. Was in einem Streitfall in deiner Akte fehlt, gilt vor Gericht im Zweifel als nicht erfolgt. Deine Erinnerung zählt dann wenig. Deine Kartei zählt alles.
Die drei häufigsten Fallen an dieser Stelle habe ich dir in „Vermeide diese 3 Doku-Fehler“ zusammengestellt.
Dein Umsetzungsimpuls: Öffne heute eine beliebige Akte von gestern und frage dich: Würde diese Doku vor Gericht bestehen? Diese eine Frage verändert den Blick auf jede Karteikarte.
Wenn du beim Lesen gemerkt hast, dass bei dir mehr als eine Baustelle offen ist, dann schau dir meinen Onlinekurs „Wer schreibt, der bleibt“ an. Dort machen wir aus diesen Grundlagen ein Doku-System, das dein ganzes Team versteht und im Alltag durchhält. Aktuell kannst du dich auf die Warteliste eintragen.
Fazit: Sieben Regelwerke, ein Ziel
Berufsordnung, Wirtschaftlichkeitsgebot, Behandlungsrichtlinien, Strahlenschutzrecht, Bundesmantelvertrag, Gebührenordnungen und Patientenrechtegesetz. Sieben Regelwerke, die auf den ersten Blick nach schwerer Kost aussehen. In Wahrheit verfolgen sie alle dasselbe Ziel: gut versorgte Patienten und eine Praxis, die auch beweisen kann, was sie tagtäglich leistet.
Du musst diese Gesetze nicht lieben oder auswendig lernen. Du musst nur dafür sorgen, dass deine Dokumentation ihren Anforderungen standhält. Genau dabei begleite ich dich in meinem Onlinekurs „Wer schreibt, der bleibt“. Trag dich auf die Warteliste ein, dann erfährst du als Erste, wann wir wieder einen Platz für dich frei haben.
Häufige Fragen zur Dokumentation in der Zahnarztpraxis
1. Welche Gesetze regeln die Dokumentation in der Zahnarztpraxis?
Die wichtigsten Grundlagen sind das Patientenrechtegesetz (§§ 630a ff. BGB), die Berufsordnung der jeweiligen Landeszahnärztekammer, das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V, die Behandlungsrichtlinien, der Bundesmantelvertrag Zahnärzte, die Gebührenordnungen BEMA und GOZ/GOÄ sowie das Strahlenschutzrecht mit StrlSchG und StrlSchV.
2. Wie lange muss die Dokumentation aufbewahrt werden?
Die Patientenakte bewahrst du nach § 630f BGB mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung auf, sofern keine andere Vorschrift eine längere Frist verlangt. Für Röntgenaufnahmen gelten zehn Jahre nach der letzten Untersuchung, bei minderjährigen Patienten sogar bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres.
3. Was passiert, wenn die Dokumentation lückenhaft ist?
Im Streitfall greift die Beweislastumkehr: Eine Maßnahme, die in der Akte fehlt, gilt im Zweifel als nicht erfolgt. Zusätzlich drohen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen Honorarrückforderungen, wenn die Kartei die Notwendigkeit einer Leistung nicht belegt. Eine lückenhafte Doku kostet also im Ernstfall doppelt: vor Gericht und beim Honorar.
4. Was bedeutet rechtssichere Dokumentation?
Rechtssicher ist deine Dokumentation dann, wenn die Patientenakte beweist, dass du aufgeklärt, nach den Richtlinien behandelt und wirtschaftlich abgerechnet hast. Sie schützt dich bei Prüfungen, in Haftungsfragen und sichert dein Honorar.
