Zahnärztliche Dokumentation – muss das wirklich sein?

Ausrede Zeitmangel & anonyme Befragung

Hast du dich auch schonmal bei diesem Gedanken erwischt? Zahnarztpraxen aus ganz Deutschland schieben oft die fehlende Zeit vor, wenn sie mit der lückenhaften Dokumentation konfrontiert werden.

Ich habe viele Praxen interviewt und ganz ehrlich: diese viel bemühte und durchaus sehr bequeme Ausrede lasse ich nicht gelten.

Meine Dokumentationsschulungen starten immer damit, dass sich das Team selbst einschätzt was das Thema Dokumentation angeht: Auf einer Skala von 1 bis 10 (1 ist besonders schlecht und 10 ist richtig richtig gut) – Wie schätzt du die Dokumentation der Praxis ein, für die du arbeitest? In der Regel erhalte ich hier eine solide „5“ als Antwort. Klar, denn niemand will sich als besonders gut oder besonders schlecht outen.

Daraufhin führe ich oft eine digitale aber anonyme Befragung des gesamten Praxisteams durch. Mein Ziel ist es, herauszufinden, welche Probleme es außer dem Zeitmangel noch gibt. Es werden von den Mitarbeiter:innen neben der fehlenden Zeit in der Regel die beiden Gründe unter Punkt 1 und 2 genannt; einen dritten habe ich in unzähligen Praxisschulungen selbst herausgefunden:

Wir wissen gar nicht so genau, was der Chef/die Chefin da eigentlich tut.
Wir verstehen die Fremdwörter / das Fachchinesisch meines Chefs / meiner Chefin nicht.

Punkt 1 lässt sich meist sofort, spätestens aber in der nächsten Teambesprechung klarstellen. Der/die Behandler:in erklärt, was beispielsweise eine Craniomandibuläre Dysfunktion ist und mit welchen Tests sich der bestehenden Verdacht auf eine solche Erkrankung bestätigen oder widerlegen lässt. Praxisinhaber:innen sind oftmals verwundert, darüber, dass die Mitarbeiter:innen den geliebten Tätigkeitsschwerpunkt nicht längst verstanden haben und dennoch in der Vergangenheit niemand um Hilfe gebeten hat oder Fragen stellte.

Punkt 2: Fremdwörter. Das Praxisteam meint, es müsse Fachchinesisch in Karteikartendeutsch übersetzen. Häufig ist es aber genau umgedreht. Der/die Behandler:in versucht seinen/ihren Patient:innen die komplexen Sachverhalte vereinfacht darzustellen und zu erklären. Das muss man auch, denn die Aufklärungsvorschriften sagen aus, dass der ZA / die ZÄ in einer für den jeweiligen Patienten verständlichen Sprache beraten und aufklären soll.

Punkt 3: Der dritte Punkt kommt meist nur durch gezielte Nachfragen ans Licht. Dass die Dokumentation wichtig ist, lernen alle von Anfang an. Dennoch fehlt oftmals das Verständnis dafür, was denn jetzt eigentlich genau notiert werden soll. Welche Fakten sind zum Beispiel in einer Beratungssitzung / bei einer Füllung oder bei der Anfertigung von Zahnersatz wichtig. Solange das nicht klar ist, kann eigentlich niemand richtig dokumentieren.

3 Tipps, wie du deine Doku verbessern kannst:

Nach der anonymen Umfrage, wissen wir nun also, dass es häufig daran liegt, dass innerhalb des Teams verschiedene Unklarheiten herrschen. Daher habe ich folgende drei Tipps für dich:

Nutze Teambesprechungen nicht nur, um Organisatorisches wie Urlaub, Praxisausflüge und Termine für Belehrungen oder Gerätewartungen zu klären. Fachliche Weiterentwicklung jedes Teammitglieds sollte hier ebenso Platz finden wie das kritische Hinterfragen von alltäglichen Praxisprozessen. Pro Tipp: Wenn dein Team nicht weiss, was es dokumentieren soll, dann kannst du es auch nicht dafür verantwortlich machen, wenn die Doku unvollständig ist. Geld wird es dich als Praxisinhaber:in dennoch kosten. Vielleicht ist ein Investment in einer Inhouse-Schulung dem Regress bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzuziehen.

Schaffe den entsprechenden Zeitrahmen für eine zuverlässige Dokumentation. Oben hast du gelesen, dass ich den Zeitfaktor grundsätzlich erstmal nicht als Ausrede gelten lassen. Dennoch weiss ich natürlich, dass der Alltag in der Zahnarztpraxis manchmal sehr sehr hektisch sein kann. ABER: niemand will so arbeiten. Ich auch nicht. Deshalb mein Rat an dich: Überdenke dein Bestellsystem in der Praxis und suche nach Möglichkeiten, euren Arbeitsalltag entspannter zu gestalten. Entspannt heisst hier nicht „nichts tun“ – sondern vielmehr „Zeit effektiv nutzen“. Meine Definition von effektiv = wirksam, lohnend, und am Ende auch gewinnbringend.

Tipp Nummer 3: Arbeite mit Dokumentationsvorlagen. Nicht für alles und für jeden. Aber immer wiederkehrende Texte können in einer Art „Baukastensystem“ genutzt werden und verringern nach einer gewissen Einarbeitungszeit den Zeitaufwand für die Dokumentation um ein vielfaches. Ein Beispiel hierfür ist die Anästhesieaufklärung. Überleg mal, wie oft wird diese in deiner Praxis am Tag durchgeführt? Selbst eine kleine Einbehandlerpraxis kommt hier locker auf die Anzahl 20, oft liegen die Zahlen noch viel höher. Wäre es da nicht toll, wenn du eine Vorlage hättest, die nicht nur vollständig und richtig ist, sondern auch innerhalb von Sekunden in jeder Karteikarte stehen kann?

Mindestanforderungen an die Zahnärztliche Dokumentation

Willst du deine Mitarbeiter:innen selbst für die Dokumentation sensibilisieren? Dann darfst du jetzt auf den Button unten klicken und anschließend deine Email-Adresse und deinen Vornamen eintragen. Du bekommst anschließend meine Checkliste „Mindestanforderungen an die zahnärztliche Dokumentation“ für genau 0€ in dein Postfach geschickt.

Ein Praxisbeispiel: Dokumentation Anästhesieaufklärung

Für die Berechnung einer jeden Abrechnungsposition (hier im Beispiel die Bema 40 oder 41a) sind immer zunächst die W-Fragen zu beantworten: Wer – wann – wo – warum – womit – wie viel – wie lange?

Des Weiteren sollte die Dokumentation zur Anästhesieaufklärung folgende Punkte enthalten:

Vorab Anamneseabklärung: gab es in der Vergangenheit schonmal Unverträglichkeiten bei der Anästhesie?
Sind Medikamenten-Unverträglichkeiten bekannt
Allgemeinerkrankungen überprüfen

Patient:in nach §630e BGB aufgeklärt über:

die heutige Anästhesie dient der lokalen Schmerzausschaltung
individuelle Notwendigkeit erklären
risikoarmer Routineeingriff, allerdings sind trotz fachgerechter Anwendung typische allgemeine und lokale Nebenwirkungen möglich: Blutungen und Hämatome, Infektionen, Kieferklemme, vorübergehende Ischämie, Fazialispares, Sehstörung, Nervläsion, Schleimhautnekrosen, anaphylaktische Reaktionen…
verwendetes Anästhetikum inkl. Mengenangabe und Region der Anwendung
Dauer des Eingriffs, Nachlassen der Anästhesiewirkung wann – ggf. Nachanästhesie erfolgt (und evtl. auch anrechenbar)

Info zum Verhalten nach der Anästhesie:

Die Reaktions- bzw. Konzentrationsfähigkeit inkl. der Verkehrstüchtigkeit kann infolge der örtlichen Betäubung als auch der zahnärztlichen Behandlung beeinträchtigt sein. Unmittelbar nach der Behandlung sollten Sie daher nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Ggf. Wiedervorstellung nach telefonischer Rücksprache mit der Praxis ggf. angezeigt.

Die Individualisierung von Dokuvorlagen ist immer zwingend notwendig.

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