Im Prinzip weiss jeder, wie wichtig eine aussagekräftige und vollständige Dokumentation für den Erfolg einer zahnärztlichen Behandlung und natürlich auch als Grundlage für die zugehörige Abrechnung ist. Trotzdem wird meiner Meinung nach zu wenig dafür getan, sich in Sachen Doku zu verbessern. Häufig höre ich den Satz „Wo kein Kläger, da kein Richter“. Doch bald wird es mit dieser scheinbaren Sicherheit vorbei sein. Meine Prognose lautet: In ca. 5 bis 10 Jahren wird es bei der Eingabe in deiner PVS eine Echtzeitprüfung aus Richtung der Krankenkassen geben, die Leistungen für dich nicht abrechenbar macht, wenn die entsprechende Doku nicht vorhanden ist. Da wäre es doch clever, sich rechtzeitig drauf vorzubereiten, oder?
Eine unklare oder fehlende Dokumentation führt unvermeidlich zu Verzögerungen bei der Abrechnung, damit ist deine Liquidität gefährdet. Fehlabrechnungen oder Rückforderungen von bereits gezahlten Honoraren bzw. fehlende Rechtssicherheit im Falle einer Klage gehen ebenso mit mangelhafter Dokumentation einher.
Da mir diese Folgen zuhauf bei bei meiner täglichen Arbeit mit Deutschlands Zahnarztpraxen begegnen, möchte ich in diesem Blogbeitrag auf ein paar der häufigsten Fehler bei der zahnärztlichen Dokumentation eingehen und dir einige Tipps geben, wie man diese vermeiden kann.
Fehler 1: Unverständlichkeit
Ein häufiger Fehler bei der zahnärztlichen Dokumentation ist die Verwendung Abkürzungen, die für Außenstehende eine Verwechslungsgefahr sind. Die gesetzliche Grundlage verweist darauf, dass Dokumentation ohne jegliche Nachfrage von fachkundigen Dritten verstanden werden muss. Ist die Dokumentation für fachkundige Dritte, wie z.B. Gutachter, Krankenkassen oder andere Zahnärzte, unverständlich oder uneindeutig, kann das zu Missverständnissen führen.
Um diesen Fehler zu vermeiden, sollten in der Doku unmissverständliche Fachbegriffe verwendet werden oder für Abkürzungen ein praxisindividuelles Abkürzungsverzeichnis geführt werden. Ein Beispiel für eine Abkürzung, die meiner Erfahrung nach oft zu Verwirrungen führt, ist “WB”. Diese Abkürzung kann für verschiedene Begriffe wie Weiterbehandlung, Wundbehandlung oder Wurzelbehandlung stehen. Falsch verstanden, wir evtl. praxisintern ein falscher Termin vergeben und unnötige Behandlungszeit geblockt. Unter externer Prüfung kann dir dein gesamter Therapieplan mit falsch interpretierten Abkürzungen um die Ohren fliegen.
Es ist also wichtig, dass du solche Abkürzungen vermeidest oder sie erläuterst, um Verwechslungen zu vermeiden. Das Praxisteam sollte mündlich wie auch schriftlich eine klare und präzise Sprache verwenden, um sicherzustellen, dass Ihre Dokumentation auch für andere Fachleute (und ggf. auch für PatientInnen) verständlich ist.
Fehler 2: Unvollständigkeit
Ein weiterer häufiger Fehler bei der Dokumentation ist die Unvollständigkeit. Eine lückenlose Dokumentation ist wichtig, um den Verlauf der Behandlung nachvollziehbar zu machen und für spätere Rückfragen oder Komplikationen gerüstet zu sein. Notiere daher alle wichtigen Informationen wie Befunde, Diagnosen, Therapieplanungen und Behandlungsergebnisse. Auch ungewöhnliche Vorkommnisse oder Komplikationen sollten aufgeschrieben werden.
Merke: Je ungewöhnlicher oder aufwendiger eine Behandlung verläuft, umso mehr muss auch dazu dokumentiert werden. Das heisst aber im Umkehrschluss nicht, dass wiederkehrende Fakten bei einer gewöhnliche Füllungstherapie nicht niedergeschrieben werden müssen.
Eine vollständige Dokumentation ist natürlich auch für die Abrechnung wichtig. Denn nur mit einer vollständigen Dokumentation können die bereits erbrachten Leistungen auch korrekt abgerechnet werden. Bitte vergiss daher nicht, die von dir erbrachten Leistungen und die verwendeten Materialien, die aufgewendete Arbeitszeit oder besondere Instrumente genau zu dokumentieren.
Fehler 3: Unchronologisch
Ein weiterer Fehler bei der Dokumentation ist die unchronologische Reihenfolge. Jemand der nicht bei der Behandlung dabei war, verlässt sich auf deine Dokumentation und kann so nachvollziehen, was du gemacht hast. Wenn die Arbeitsschritte im schriftlichen durcheinander geraten, dann gerät automatisch auch die Beurteilung deiner Prozesse durcheinander.
Nur weil du IMMER die Vitalitätsüberprüfung vor der Anästhesie durchführst, heisst das nicht, dass die Doku der ViPr am Ende deines Tageseintrags richtig platziert ist.
Der Verlauf der Behandlung lässt sich nur in chronologischer Reihenfolge nachvollziehen und mögliche Fehler oder Unstimmigkeiten erkennen. Andernfalls kann es schwierig sein, den genauen Verlauf der Behandlung zu rekonstruieren und mögliche Fehler oder Komplikationen zu identifizieren.
Beginne also mit dem Grund für den Besuch des Patienten und notiere dann alle folgenden Schritte in der Reihenfolge, in der sie durchgeführt wurden. Übrigens erleichtert es dir die Weiterbehandlung in der nächsten Sitzung ebenso, wie es auch anderen (mit- oder weiterbehandelnden) Zahnärzten erleichtert, die Behandlung des Patienten fortzusetzen oder bei Bedarf / im Vertretungsfall zu übernehmen.
Zusammenfassung
Insgesamt ist eine vollständige, verständliche und chronologische Dokumentation der Schlüssel für den Erfolg einer zahnärztlichen Behandlung und auch für eine vollständige Abrechnung. Verschenke kein Honorar, nur weil du gewisse Punkte nicht aufschreibst, die für dich alltäglich und logisch sind.
Achten Sie darauf, alle wichtigen Informationen aufzuzeichnen, verständliche Fachbegriffe und Abkürzungen (statt Umgangssprache) zu verwenden und deine Dokumentation in der zeitlichen Reihenfolge der Behandlung zu halten. Mit diesen Tipps kannst du sicherstellen, dass deine Dokumentation aussagekräftig ist und für andere Fachleute und Patienten leicht verständlich ist.
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